关于印发2024年上海市奉贤区医疗保障局工作要点的通知
各科室、中心，各有关单位：
现将《2024年上海市奉贤区医疗保障局工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
上海市奉贤区医疗保障局
2024年3月7日
2024年上海市奉贤区医疗保障工作要点
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，按照区委区政府和市医保局全年工作部署要求，坚持稳中求进总基调，认真践行人民城市重要理念，聚焦“五个中心”建设大局，围绕标准化、规范化建设要求，加强医保、医疗和医药协同发展和治理，推动医疗保障事业高质量发展，奋力走好“奉贤美、奉贤强”的高质量发展新征程。
一、覆盖全民、保障重点，牢牢把握医疗保障保基本主线，不断增进人民福祉
（一）发挥医疗保障保基本职责。贯彻落实国家及本市各项待遇保障政策，做好2024年度职工医保年度转换。持续推进参保扩面工作，承办市级全民参保计划集中宣传活动，落实城乡居民医保、互助帮困集中参保。平稳做好市民互助帮困人员待遇与外省市职工医保门诊统筹的衔接。
（二）强化长护险服务管理。开展长护险服务提质增效行动，打造长护险服务品牌，持续提升关心关爱行动质效。持续开展长护险护理员能力素质和安全应急培训，推进长护险护理员队伍服务能级、应急处置能力双提升。探索长护险住养机构开展家庭照护床位工作，拓展长护险增值服务的可行性，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。
（三）提升困难群众精准救助能力。综合做好基本医保、商业保险、补充医保、医疗救助等各类医疗保障有效衔接，防范群众因病致贫、因病返贫，落实医疗救助“免申即享”和清算机制，提升服务便捷性和救助精准性。
（四）优化生育保险服务保障。配合落实国家及本市人口政策，做好失业人员生育保险、提高生育医疗费用补贴等政策落实，进一步简化生育保险待遇申领流程，提升生育保险经办的服务效能。
二、科学施策、激发活力，有力推进重点领域改革落地增效，持续优化营商环境
（五）完善医保总额预算管理。推进医保支付方式改革，做好2024年度医保总额预算指标分配。全面落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，持续推进中医优势病种按疗效价值付费试点。加强对医疗费用不合理增长机构的预警和费用管理，发挥医保支付方式对医疗机构提升内部管理的激励约束机制。
（六）提升用药保障能力。减轻群众医药费用负担，稳妥执行新版药品目录，常态化做好国家药品耗材集中带量采购的落实工作。提高药品可及性，扩大定点医药机构覆盖面和服务面，推进定点零售药店“长三角”地区跨省异地医保直接结算。
（七）助力分级诊疗体系建设。持续落实好支持社区卫生服务能力提升的若干举措，促进基层医疗卫生发展和患者有序就医。扩大医疗收费电子结算，拓展互联网诊疗及互联网购药，深化电子处方应用。落实家庭医生签约服务费的考核及拨付工作，完善激励约束机制，促进家庭医生发挥好“社区健康守门人”作用。
（八）助力生物医药产业高质量发展。持续优化营商环境，落实本市完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施，定期开展“政医企医药产业发展政策辅导”活动，高标准承办国家组织药品集中采购工作，推动更多奉贤区生物医药企业产品纳入国家医保目录。常态化开展药品耗材集中带量采购，做好集采中选结果落地执行。落实支付协同、结余留用等配套工作。
三、有法必依、执法必严，持续打击欺诈骗保行为，坚决维护基金安全
（九）保持医保基金监管高压态势。贯彻落实国家、市医保局加强医保基金使用常态化监管要求，完善长效监管机制，落实定点医药机构全覆盖检查。落实本市定点医疗机构、有关人员医保基金监管信用管理制度。加强法治宣传，开展法治文化活动，深入推进打击欺诈骗保等专项整治活动。持续推进医保监督执法标准化建设，完善行刑衔接等制度，完善医保基金监管行政执法体系。探索建立本区中医、康复项目智能化监管平台。
（十）开展多部门综合执法。健全医保基金使用跨部门综合监管机制，强化智能监管力度，对情节严重的欺诈骗保行为，移送司法机关行刑衔接，严厉打击欺诈骗保违法行为。继续落实医保系统医药领域腐败问题集中整治相关工作。引入第三方监管力量，持续开展中医、康复、精神康复、DIP支付方式等专项检查，提升综合监管效能。
（十一）提高监管队伍法治能力建设。以精准适用为目标，开展对行政执法、行政复议、医保基金监管条例等法律法规的内部培训，提高依法规范履职意识，提升医保执法人员理解和运用条规的能力。探索建立由市、区两级医保局部门和定点医药机构医保负责人组成的“学联体”机制，强化定点医药机构自我管理意识，进一步提高全区医保监管队伍专业能力。
四、创新实践、高效便捷，不断提升主动服务群众的能力，优化医保公共服务
（十二）提升群众医保经办体验。全面落实新版医保经办政务服务事项清单，深化医保“一网通办”，促进医保经办服务标准化、规范化。持续推进“向零”行动——医保服务直通车政府实事项目，施行“人人都是医保联络员”制度，不断拓宽医保服务内涵。做实做优“微笑服务”，推进医保经办业务“全组通”“全岗通”，全面提升为民服务水平。
（十三）推进医保便捷服务。落实医保码、电子票据、电子处方、移动支付、人脸支付等“便捷就医”应用场景。进一步加强互联网购药平台与互联网医院互联互通，提升互联网医院药品配送和药店处方药品购买能力。不断深化强化“两定”职责，加速两定协议化管理流程，及时将符合条件的医疗机构、定点零售药店纳入医疗保障定点管理。
（十四）加强医保政策宣传。拓宽线上线下宣传渠道，开展医保政策“六进”宣讲、政府开放日、集中宣传月等活动，推动医保政策走出去、医保服务项目沉下去。举办“练兵大比武”活动，营造共同守护医保基金的良好社会氛围。用好用足“上海奉贤”“奉贤医保”微信公众号等宣传媒介，聚焦群众关切，拓宽宣传渠道，及时答疑释惑。
五、党建引领、践行初心，锻造清正廉洁作风过硬的医保队伍，推动医保事业高质量发展
（十五）持续加强党的政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高政治三力。把学习贯彻党的二十大精神作为当前首要政治任务和长期战略任务，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题，落实意识形态工作责任制，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。
（十六）坚定不移推进自我革命。落实全面从严治党主体责任和领导班子成员“一岗双责”，深化党风廉政建设和政风行风建设。坚持树牢宗旨意识，全面提升工作效能，落实医保便民、惠民、暖民举措。持续纠治“四风”问题，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神。
（十七）加强医保法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，厚植法治思维，不断完善医保管理制度，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。充分发挥法律顾问参谋和助手作用，对重大执法决定进行严格审查把关。
（十八）锻造专业医保干部队伍。牢固树立选人用人正确导向,坚持新时代好干部标准,加强年轻干部储备、培养锻炼，持续调整优化干部队伍结构。增强干部推动医疗保障事业高质量发展本领、服务群众本领、防范化解风险本领，提高促进医保、医疗、医药协同发展和治理的能力水平。